Vul hier uw digitaal verwijsformulier in.

Indien u vragen heeft kan u contact opnemen via info@endo17.be.

Voor dringende vragen kan u terecht op 09 328 33 47.

Download printversie

Op zoek naar de printversie van het doorverwijsformulier? Download hier de PDF.

Uw verwijsformulier wordt verzonden...

Sorry, er is een fout opgetreden.
Gelieve opnieuw te proberen of neem contact op via info@endo17.be

Uw verwijsformulier is verzonden.

Adres

Naam

Telefoon

GELIEVE TE MELDENBIJ HET MAKEN VAN DE AFSPRAAK

fistel of acute pijn

1e zittijd

herbehandeling

apexresectie - eerste diagnose afspraak

consultatie

GELIEVE TE MELDENNA DE ENDODONTISCHE BEHANDELING

flow composiet plaatsen op de kanaaltoegang met een voorlopige vulling

vrijhouden van de pulpkamer (Teflon) en voorlopig afdichten

vrijhouden van de kanaalruimte om later een stift en kroon te plaatsen

glasvezelstift met kroonopbouw plaatsen die dient als onderbouw om te omslijpen voor kroon-en brugwerk

definitieve coronale composietvulling

OPMERKINGEN

Uur

Naam - tandarts

Datum

| Trapstraat 17, 9620 Zottegem | 09 328 33 47 | info@endo17.be | Website door atelier 64

Trapstraat 17, 9620 Zottegem

09 328 33 47 | info@endo17.be Website door atelier 64